Formulář obsahuje chyby!
- {{ errorText(error.id) }}
Generali Česká pojišťovna a.s., Spálená 75/16, Nové Město, 110 00 Praha 1, Česká republika, IČO: 45272956, DIČ: CZ699001273, zapsaná
v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, spisová značka B 1464 (dále jen „GČP“)
Přihláška do pojištění
k Rámcové pojistné smlouvě o skupinovém pojištění osob
číslo 5711516316
Pojistník
Nezávislý odborový svaz Policie České republiky, Bartolomějská 306/7, Staré Město, 110 00 Praha (dále také „NOS“)
Zájemce o pojištění (pojištěný)
| Jméno, příjmení, titul: | |
| Adresa: | |
| Rodné číslo: | |
| Datum vzniku členství v NOS: | |
| Jsem ve služebním poměru: | |
| Jsem v pracovním poměru: |
Určení obmyšlené osoby, která má právo na pojistné plnění v případě smrti pojištěného
| Jméno, příjmení, titul | Adresa (u cizinců včetně uvedení státu) | Datum narození | Místo narození | Podíl (v %) |
|---|---|---|---|---|
| Jméno, příjmení, titul | Adresa (u cizinců včetně uvedení státu) | Datum narození | Místo narození | Podíl (v %) |
|---|---|---|---|---|
Pokud nebude obmyšlená osoba určena, nabývají právo na pojistné plnění v případě smrti pojištěného osoby určené podle ustanovení § 2831 občanského zákoníku.
| Pojistná částka | |
|---|---|
| Pojištění pro případ smrti z jakýchkoli příčin | 50 000 Kč |
| Pojištění pro případ smrti následkem úrazu | 300 000 Kč |
| Pojištění trvalých následků úrazu s progresivním plněním od 0,01 % | 400 000 Kč |
| Pojištění trvalé invalidity následkem úrazu | 250 000 Kč |
| Pojištění pracovní neschopnosti v důsledku nemoci nebo úrazu – osoby ve služebním poměru, plnění od 29. dne – osoby v pracovním poměru, plnění od 15. dne | 250 Kč |
| Pojištění pracovní neschopnosti v důsledku úrazu při dopravní nehodě – osoby ve služebním poměru, plnění od 29. dne – osoby v pracovním poměru, plnění od 15. dne | 200 Kč |
Prohlášení pojištěného
1. Potvrzuji, že jsem byl/a seznámen/a a souhlasím s tím, být vázán/a obsahem těchto dokumentů:
a) Rámcová pojistná smlouva o skupinovém pojištění osob,
b) Doplňkové pojistné podmínky pro pojištění osob,
c) Pojistné podmínky pro pojištění pracovní neschopnosti:
i. Všeobecné pojistné podmínky 04/2016 (VPP-ČPZ),
ii. Zvláštní pojistné podmínky pojištění pracovní neschopnosti 06/2018 (ZPP-PN)
d) Informace pro pojištěného ke skupinovému pojištění osob,
e) Stručná informace o zpracování osobních údajů.
2. Souhlasím s tím, aby pojistitel zjišťoval a přezkoumával můj zdravotní stav nebo příčinu smrti u lékařů, zdravotnických zařízení, záchranné služby a zařízení poskytujících zdravotní péči (dále společně jen „lékaři“), u kterých jsem se dosud léčil, event. se budu léčit, a u zdravotních pojišťoven. Tento souhlas uděluji zejména pro šetření pojistných událostí, a to i v době po mé smrti. Zmocňuji lékaře k vyhotovení lékařských zpráv, výpisu ze zdravotnické dokumentace či k jejich zapůjčení a zároveň je zprošťuji povinnosti zachovávat mlčenlivost, pokud by byli pojistitelem požádáni o informace týkající se mého zdravotního stavu.
3. Zmocňuji pojistitele, resp. jím pověřenou osobu, k nahlédnutí do podkladů jiných pojišťoven v souvislosti s šetřením škodních událostí a s výplatou pojistných plnění. Zavazuji se bez zbytečného odkladu zajistit na výzvu pojistitele veškeré informace o zdravotní péči, která mi byla poskytnuta lékaři a zdravotnickými zařízeními.
4. Zprošťuji za účelem zjišťování zdravotního stavu při změně pojištění a pro případ šetření škodní události státní zastupitelství, policii a další orgány činné v trestním řízení, hasičský záchranný sbor a orgány správy sociálního zabezpečení povinnosti mlčenlivosti.
Uděluji Nezávislému odborovému svazu Policie České republiky souhlas ke sjednání pojištění týkajícího se mé osoby.
Místo a datum podpisu
Podpis zájemce o pojištění (pojištěného)